Nachfolgend ein Beitrag vom 27.9.2018 von Hampe, jurisPR-MedizinR 8/2018 Anm. 3

Orientierungssätze

1. Einem Vertragsarzt ist nach § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V die Zulassung u.a. dann zu entziehen, wenn er seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt.
2. Wiederholt unkorrekte Abrechnungen rechtfertigen die Zulassungsentziehung. Das gilt erst recht dann, wenn der Arzt falsche Abrechnungen über mehrere Jahre und Quartale getätigt hat. Das Abrechnungs- und Honorierungssystem der vertragsärztlichen Versorgung baut auf dem Vertrauen auf die Richtigkeit der Angaben der Leistungserbringer auf und stellt ein Fundament des Systems der vertragsärztlichen Versorgung dar (BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R).

A. Problemstellung

Die Entscheidung des LSG Essen betrachtet die Frage der Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung nach § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V bei gröblicher Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten wegen mehrjähriger Falschabrechnungen tatsächlich nicht erbrachter Sonographieuntersuchungen.

B. Inhalt und Gegenstand der Entscheidung

Der Kläger wehrt sich gegen die Entziehung seiner Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung.
Der als Facharzt für Urologie zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger ist durch Strafbefehl des zuständigen Amtsgerichts vom 19.11.2012 wegen gewerbsmäßigen Betrugs in zwölf Fällen (Quartale III/2007 bis III/2010) zu einer Gesamtfreiheitsstrafe von zehn Monaten, ausgesetzt zur Bewährung belegt worden. Der Kläger hatte über mehrere Jahre tatsächlich nicht erbrachte Sonographieuntersuchungen abgerechnet. Im Rahmen seiner Abrechnung gegenüber der Krankenkasse hatte er in einer Vielzahl von Fällen entgegen den Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM; 33. Kapitel, Ultraschalluntersuchung, Nr. 3 der Präambel) Bilddokumentationen mit handschriftlichen Einträgen der Patientendaten übersandt. Dabei stammten die vorgenommenen handschriftlichen Einträge und Bilddokumentationen tatsächlich nicht von den Patienten, deren Namen er handschriftlich darauf vermerkte.
Insgesamt wurde so ein Betrag in Höhe von 77.332,53 Euro zu Unrecht abgerechnet, den der Kläger bisher bis zu einer Höhe von 15.000 Euro zurückgezahlt hat.
Gegen die Entziehung der Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung wegen gröblicher Pflichtverletzung des zuständigen Zulassungsausschusses vom 18.02.2014 legte der Kläger beim Beklagten am 18.04.2014 Widerspruch ein und vertrat die Auffassung, die Voraussetzungen für eine Entziehung lägen nicht mehr vor. Er habe die Pflichtverletzungen zugegeben und bereue diese. Sie lägen jedoch nunmehr drei Jahre zurück, ohne das es zu weiteren Verstößen gekommen sei. Mit Beschluss vom 22.10.2014 wies der Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück und ordnete die sofortige Vollziehung der Entscheidung des Zulassungsausschusses an.
Auf den Eilantrag des Klägers ordnete das SG Gelsenkirchen die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs des Klägers gegen den Beschluss des Beklagten vom 18.02.2014 an.
Mit Beschluss vom 24.06.2015 wies der Senat die Beschwerden des Beklagten und der Beigeladenen zu 7) gegen die Anordnung der aufschiebenden Wirkung mit der Maßgabe zurück, dass – klarstellend – „die Anordnung der sofortigen Vollziehung im Bescheid aus der Sitzung vom 22.10.2014 […] aufgehoben wird“, da die Voraussetzungen des § 86a Abs. 2 Nr. 5 SGG nicht erfüllt seien.
Das Sozialgericht hatte die gegen die die Zulassung entziehenden Beschlüsse des Zulassungsausschusses und des Beklagten am 15.12.2014 gerichtete Klage unter Verweis auf die in der mehrfachen Abrechnung tatsächlich nicht erbrachter Sonographieleistungen liegende gröbliche Pflichtverletzung im Hinblick auf die durch die Manipulation von Bildmaterialien in Patientenakten nicht auszuschließende Patientengefährdung abgewiesen.
Hiergegen richtet sich die Berufung des Klägers, die er insbesondere mit seinem späteren „Wohlverhalten“ begründet.
Das LSG Essen hat die Berufung als unbegründet zurückgewiesen.
Der Beklagte war berechtigt, dem Kläger die Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Tätigkeit zu entziehen. Insbesondere war die Entziehung der Zulassung auch verhältnismäßig.
Gemäß § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V ist einem Vertragsarzt die Zulassung unter anderem dann zu entziehen, wenn er seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Eine Pflichtverletzung ist als gröblich anzusehen, wenn sie so schwer wiegt, dass ihretwegen die Entziehung zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist (BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R m.w.N; LSG Essen, Beschl. v. 16.04.2014 – L 11 KA 76/13 B ER). Davon ist auszugehen, wenn die gesetzliche Ordnung der vertragsärztlichen Versorgung durch das Verhalten des Arztes in erheblichem Maße verletzt wird und das Vertrauensverhältnis zu den vertragsärztlichen Institutionen tiefgreifend und nachhaltig gestört ist, so dass ihnen eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann (BVerfG, Beschl. v. 28.03.1985 – 1 BvR 1245/84; BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R m.w.N.; LSG Essen, Beschl. v. 16.04.2014 – L 11 KA 76/13 B ER). Da das Abrechnungs- und Honorierungssystem der vertragsärztlichen Versorgung auf Vertrauen aufbaut und das Vertrauen auf die Richtigkeit der Angaben des Leistungserbringers ein Fundament des Systems der vertragsärztlichen Versorgung darstellt, können wiederholt unkorrekte Abrechnungen eine Zulassungsentziehung rechtfertigen (BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R; BSG, Urt. v. 21.03.2012 – B 6 KA 22/11 R m.w.N.; LSG Essen, Urt. v. 28.10.2009 – L 11 KA 60/08).
Der Senat ist der Auffassung, dass die bereits strafgerichtlich festgestellten und durch den Kläger eingeräumten Abrechnungsverstöße sowie die Manipulation von Sonographieaufnahmen zwecks Vertuschung der Falschabrechnungen in dem beschriebenen Umfang die Entziehung der Zulassung tragen (hierzu BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R m.w.N.; BSG, Urt. v. 21.03.2012 – B 6 KA 22/11 R m.w.N; LSG Essen, Urt. v. 28.10.2009 – L 11 KA 60/08; LSG Essen, Beschl. v. 16.04.2014 – L 11 KA 76/13 B ER). Im Hinblick auf den erheblichen Umfang der Falschabrechnungen und durchgeführten Manipulationen steht für den Senat fest, dass auch unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit die vom Beklagten getroffene Zulassungsentziehung rechtmäßig ist. Dabei werde nicht verkannt, dass eine Zulassungsentziehung die Berufsfreiheit in einem Maße einschränke, die in seiner Wirkung der Beschränkung der Berufswahl i.S.d. Art. 12 Abs. 1 GG nahekomme (BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R m.w.N.; LSG Essen, Beschl. v. 16.04.2014 – L 11 KA 76/13 B ER).
Es könne jedoch dahingestellt bleiben, ob Art. 12 Abs. 1 GG gebiete, einem Vertragsarzt auch nach einer gröblichen, eine Zulassungsentziehung auf Dauer rechtfertigenden Pflichtverletzung das Wiedererlangen seiner Zulassung in jedem Fall zu ermöglichen. Neben den im Hinblick auf den Verhältnismäßigkeitsgrundsatz bestehenden hohen Anforderungen an eine Zulassungsentziehung mache diese jedenfalls einen Wiedereinstieg nach Absolvierung einer Bewährungszeit nicht (mehr) faktisch unmöglich. Daher sei eine Privilegierung durch die „Wohlverhaltensrechtsprechung“ nicht mehr durch Art. 12 Abs. 1 GG geboten (BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R).
Der Senat macht deutlich, dass sich die beruflichen Chancen von Ärzten innerhalb und außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung im letzten Jahrzehnt in so hohem Maße verbessert hätten, dass die Erwägung, eine Zulassungsentziehung stehe faktisch einer Beendigung der ärztlichen Tätigkeit im Sinne einer wirtschaftlich tragfähigen beruflichen Betätigung gleich, nicht mehr gerechtfertigt sei. Als Beispiel nennt der Senat den Wegfall der Altersgrenze für eine (Wieder-)Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, sowie die besseren Möglichkeiten einer Neu- bzw. Wiederzulassung im hausärztlichen sowie fachärztlichen Bereich außerhalb der Ballungsräume. Weiterhin weist der Senat auf die durch den Gesetzgeber geschaffenen erweiterten Möglichkeiten auch für Ärzte in fortgeschrittenem Alter hin, vertragsärztlich tätig zu werden, ohne eine eigene Praxis zu eröffnen. Zwar ändere dies nichts daran, dass eine vollzogene Zulassungsentziehung in der Regel zu dem Verlust der eigenen Praxis, sowie – für den Fall einer Wiederzulassung – der Notwendigkeit des Aufbaus einer neuen Praxis führe, jedoch stelle dies keine Besonderheiten des Vertragsarztes dar, sondern gelte gleichermaßen für alle freien Berufe, deren Tätigkeit von einer Approbation, Zulassung oder Genehmigung abhänge.
Auch die ggf. bestehende Notwendigkeit ein Wiederzulassungsverfahren an einem anderen Ort als der bisherigen Tätigkeitsstelle durchzuführen, sei dem Betroffenen unter Berücksichtigung des Art. 12 Abs. 1 GG zuzumuten.
Abschließend stellt der Senat klar, dass nicht mehr zu überprüfen sei, ob sich der Kläger nach der Entscheidung des Beklagten über den Entzug der Zulassung an der vertragsärztlichen Leistung „wohlverhalten“ habe. In diesem Zusammenhang verweist der Senat auf die BSG-Rechtsprechung aus dem Jahre 2012, nach der im gerichtlichen Verfahren um die Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung Umstände aus der Zeit nach Abschluss des Verwaltungsverfahrens nicht mehr zu berücksichtigen seien (BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R).

C. Kontext der Entscheidung

Das LSG Essen stellt in seiner Entscheidung heraus, dass ein Arzt durch die Abrechnung tatsächlich nicht erbrachter Leistungen in Verbindung mit der Manipulation von Sonographieaufnahmen (für eine Vertuschung der Falschabrechnungen) gröblich i.S.v. § 95 Abs. 6 SGB V gegen seine vertragsärztlichen Pflichten verstößt und ihm die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu entziehen ist.
Nach § 95 Abs. 6 SGB V ist die vertragsärztliche Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Von besonderer Bedeutung ist in der Praxis – wie auch der vorliegende Fall zeigt – die Fallvariante der „gröblichen Pflichtverletzung“. Liegt eine der im Gesetz genannten Alternativen vor, ist dem Zulassungsausschuss kein Ermessen eingeräumt (gebundene Entscheidung). Er kann lediglich von einer vollständigen Zulassungsentziehung absehen und eine hälftige Entziehung der Zulassung beschließen, § 95 Abs. 6 Satz 2 SGB V.
Die Zulassungsentziehung ist keine Sanktion für ein strafrechtliches Verhalten (BSG, Urt. v. 25.10.1989 – 6 RKa 28/88 – NJW 1990, 1556, 1557). Sie darf allein zum Schutze einer ordnungsgemäßen vertragsärztlichen Versorgung erfolgen. Dies ist „in der Regel nur dann zu bejahen, wenn aufgrund früherer Pflichtverletzungen des Vertragsarztes oder aufgrund der Schwere derjenigen Verstöße den Verantwortlichen für die vertragsärztliche Versorgung, der Kassenärztlichen Vereinigung und den Vertragskassen, die auf einem besonderen Vertrauensverhältnis basierende Zusammenarbeit mit dem Vertragsarzt nicht mehr zugemutet werden kann“ (BVerfG, Beschl. v. 28.03.1985 – 1 BvR 1245/84, 1 BvR 1254/84 – BVerfGE 69, 233, 244; Wenzel, Medizinrecht, 4. Aufl. 2018, Kap. 2, Rn. 268). Entscheidend ist daher für den Fall der „gröblichen Pflichtverletzung“, ob von dieser darauf geschlossen werden kann, dass der jeweilige Arzt nicht zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit geeignet ist. Dies ist jedoch für die Zukunft in der Regel durch die gröbliche Pflichtverletzung indiziert (vgl. BSG, Beschl. v. 05.11.2008 – B 6 KA 59/08). Im Unterschied zum Disziplinarverfahren kommt es bei der Zulassungsentziehung nicht auf ein Verschulden des Arztes an.
Die Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzung ist auch im Hinblick auf die in der Regel gravierenden Folgen des Praxisverlustes, sowie der – für den Fall der Wiederzulassung bestehenden – Notwendigkeit eines Wiederaufbaus einer neuen Praxis verhältnismäßig. Hier ist ein Vergleich zu rein privatärztlich tätigen Ärzten, anderen in Gesundheitsberufen Tätigen – wie etwa Apotheker oder Logopäden –, aber auch zu Rechtsanwälten und Notaren zu ziehen, die alle nach einem Verlust ihrer bisherigen Praxis unter mehr oder weniger großem finanziellen Aufwand und unter Schaffung eines neuen Kundenstammes eine neue Praxis aufbauen müssen (BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R). Insoweit hat der betroffene Arzt auch keinen verfassungsrechtlich begründeten Anspruch darauf, am bisherigen Ort der Tätigkeit wieder zugelassen zu werden.
Während der von einem Zulassungsentziehungsverfahren betroffene Arzt früher aktiv durch sein Wohlverhalten Einfluss auf den Verfahrensausgang nehmen konnte, steht ihm nach geänderter Rechtsprechung des BSG diese Möglichkeit nunmehr nicht mehr offen.
Seit 2004 war der entscheidungserhebliche Zeitpunkt für die Prüfung der Rechtmäßigkeit einer Zulassungsentziehung zwar grundsätzlich bereits die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung, jedoch wurde dieser Grundsatz bei nicht vollzogenen Zulassungsentziehungen im Vertragsarztrecht hinsichtlich der Bedeutung von Art. 12 Abs. 1 GG dahingehend modifiziert, dass zugunsten des betroffenen Vertragsarztes Änderungen des Sachverhalts bis zur letzten mündlichen Verhandlung vor dem Tatsachengericht zu beachten waren (vgl. BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R). Von dieser Rechtsprechung hat das BSG (Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R) im Hinblick auf den ebenfalls in der letzten Verwaltungsentscheidung liegenden maßgeblichen Entscheidungszeitpunkt für die Rechtmäßigkeit des Approbationswiderrufs (vgl. hierzu bereits Hampe, jurisPR-MedizinR 1/2018 Anm. 4) Abstand genommen. Zwar müssen aus Gründen des prozessualen Vertrauensschutzes bereits vor der Veröffentlichung dieses Urteils ergangene Entscheidungen von Berufungsausschüssen noch nach der alten Rechtsprechung behandelt werden, jedoch nur, wenn die vom BSG für ein „Wohlverhalten“ vorausgesetzte „Bewährungszeit“ von in der Regel fünf Jahren seit der Entscheidung des Berufungsausschusses verstrichen war (BSG, Beschl. v. 22.03.2016 – B 6 KA 69/15 B m.w.N.; BSG, Beschl. v. 15.08.2012 – B 6 KA 3/12 B). Da im vorliegenden Fall die Entscheidung des Berufungsausschusses (Beschl. v. 22.10.2014) nicht mehr als fünf Jahre vor der Veröffentlichung des Urteils des BSG vom Oktober 2012 erging, sondern erst zwei Jahre nach der Rechtsprechungsänderung, war ein eventuelles „Wohlverhalten“ des Klägers nicht mehr im gerichtlichen Verfahren zu berücksichtigen.

D. Auswirkungen für die Praxis

Nach § 95 Abs. 6 SGB V ist die vertragsärztliche Zulassung zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Besondere praktische Bedeutung kommt dabei der Fallvariante der „gröblichen Pflichtverletzung“ zu. Entscheidend ist, ob von dieser darauf geschlossen werden kann, dass der jeweilige Arzt nicht zur Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit geeignet ist. Dies ist jedoch für die Zukunft in der Regel durch das Vorliegen der gröblichen Pflichtverletzung indiziert (vgl. BSG, Beschl. v. 05.11.2008 – B 6 KA 59/08). Im Rahmen der Entscheidung über die Rechtmäßigkeit der Entziehung der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung kommt es auf die Sach- und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung an. Die Möglichkeit der Einflussnahme auf den Verfahrensausgang durch ein späteres Wohlverhalten des betroffenen Arztes steht diesem dabei nicht mehr zu (BSG, Urt. v. 17.10.2012 – B 6 KA 49/11 R).

Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung wegen mehrjähriger Falschabrechnungen
Birgit OehlmannRechtsanwältin

Mühlhausen
Telefon: 03601 48 32 0

Leinefelde
Telefon: 03605 544 330

Gotha
Telefon: 03621 510 180 0

oder schreiben Sie hier eine Mail:





    Felder mit * sind Pflichtangaben.